(Наименование нотариальной палаты и нотариального округа или государственной нотариальной конторы;		(наименование компетентного органа иностранного государства)	
Ф.И.О. нотариуса;			

Дата и номер приказа территориального органа Минюста России о назначении на должность нотариуса			
			
Дата и регистрационный номер
Место составления			
Запрос о правовой помощи
В соответствии с  

(наименование международного договора Российской Федерации либо ссылка на международные принципы вежливости и (или) взаимности)
нотариус  
(наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса)
обращается с запросом оказать содействие в получении  

(указываются истребуемые документы (сведения) или излагается просьба об оказании иного вида правовой помощи)
Документы (сведения) необходимы для  

(указать, для какой цели, Ф.И.О. наследодателя, дату его рождения и смерти, место регистрации 
или постоянного пребывания либо Ф.И.О. лица, в отношении которого запрашивается 
необходимая информация, место его регистрации или постоянного пребывания)
В случае невозможности исполнения запроса прошу сообщить об обстоятельствах, препятствующих его исполнению.
Нотариус				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.